स्वास्थ्य बीमाको प्रभावकारिता

गङ्गाराज अर्याल

नेपालको संविधानद्वारा प्रदत्त आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई नागरिकको मौलिक हकको रूपमा आत्मसात् गर्दै सरकारले सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम सुरु गरेसँगै गरिब, वृद्ध–वृद्धालगायत सर्वसाधारणको गुणस्तरीय स्वास्थ्यसेवालाई लक्षित गरी स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको थालनी गरेको हो । नागरिकको स्वास्थ्य उपचारमा सहज पहुँच पु¥याउने उद्देश्य अनुरूप धेरै वर्ष पहिलेदेखिको प्रयासपछि राष्ट्रिय बीमा नीति २०७१ र सामाजिक सुरक्षा विकास समिति (गठन आदेश) २०७१ बमोजिम वि.सं २०७२ मा कैलाली, बागलुङ र इलाम गरी तीन जिल्लाबाट स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको थालनी गरिएको हो । गत असारसम्ममा ५८ जिल्लामा सेवा विस्तार गरिएको यो कार्यक्रम नेपाल सरकारको सामाजिक सुरक्षा कार्यक्रम हो । परिवारका हरेक सदस्यलाई स्वास्थ्य बीमामा आबद्ध गरी स्वास्थ्य उपचार सेवा प्रदान गरेर वार्षिक रूपमा स्वास्थ्य जोखिम व्यवस्थापन र आर्थिक सुरक्षा प्रदान गर्ने परिवारमा आधारित बृहत् साझेदारी कार्यक्रम हो ।
नेपालजस्तो अल्पविकसित मुलुकका नागरिकका लागि स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अत्यन्त फाइदाजनक र स्वास्थ्य सुरक्षा प्रदान गर्ने कार्यक्रम हो । यस कार्यक्रममा आबद्ध अर्थात् बीमित नागरिकका पाँच जनासम्मका परिवारका लागि वर्षको तीन हजार पाँच सय रुपियाँ योगदान गरेपछि एक लाखसम्मको स्वास्थ्य उपचार सेवा उपयोग गर्न पाइन्छ । परिवारमा पाँच जनाभन्दा बढी सदस्य भएमा प्रति सदस्य सात सय रुपियाँका दरले योगदान गर्नुपर्छ । यसो गर्दा प्रत्येक थप सदस्यको २० हजार बराबरको सुविधा थपिनेछ । यसको अधिकतम सुविधा सीमा दुई लाख रुपियाँसम्मको हुन्छ । त्यसैले बीमितका परिवारका सदस्य बिरामी भएमा आफैँले छानेको नजिकको स्वास्थ्य संस्थामा बहिरङ्ग, अन्तरङ्ग र आकस्मिक कक्षका साथै कार्यक्रमले तोकेका निदानात्मक र परीक्षण सेवा प्राप्त गर्न सकिन्छ । बीमितको नजिकैको प्रवेश बिन्दु स्वास्थ्य संस्थामा उपचार पाउन सकिन्छ । तर त्यहाँ उपचार गर्न कठिन भएका बिरामीलाई सुविधासम्पन्न अस्पतालमा प्रेषण गरिन्छ ।
बीमितलाई बहिरङ्ग विभागमा एक सय ६१ किसिमका र भर्ना भएर (अन्तरङ्ग विभाग) उपचार गर्नुपरे एक सय २८ किसिमका रोगको उपचार तथा एक हजार एक सय आठ किसिमका एलोपेथिक, २५ किसिमका आयुर्वेदिक औषधि एवं ४३ किसिमका सर्जिकल (पट्टी, टाँका लगाउने, चिरफार गर्न प्रयोग गरिने, क्याथेटर आदि) सामग्री निः शुल्क पाइन्छ । नेपाल सरकारले उपलब्ध गराएको गरिबीको परिचयपत्रका आधारमा अति गरिब, अति अशक्त अपाङ्गता, एच.आइ.भी सङ्क्रमित, दीर्घरोगी, एम.डी.आर.टि.बी र कुष्ठरोगीका परिवारलाई शत– प्रतिशत छुट प्रदान गर्ने व्यवस्था गरेको छ ।
यो कार्यक्रममा ७० वर्ष उमेर पुगेका ज्येष्ठ नागरिकको योगदान रकम नेपाल सरकारले तिरिदिने व्यवस्था छ । महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविकाहरूको परिवारलाई योगदान रकममा ५० प्रतिशत छुट प्रदान गरिने व्यवस्था छ ।

स्वास्थ्य बीमा प्रक्रिया
स्थानीय तहबाट छनोट भई आएका दर्ता सहयोगीहरू स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आबद्ध हुने नागरिकको दर्ता गर्न घरदैलोमै आउँछन् । आफूले चाहेको बेला घरमा नआएमा बीमा जिल्ला स्थित बीमा बोर्डमा सम्पर्क गरे हुन्छ । दर्ता गर्दा आफ्नो फोटोसहितको परिचयपत्र (नागरिकता, सवारी लाइसेन्स वा अन्य परिचय खुल्ने प्रमाणपत्र) देखाउनुपर्छ । बीमा गरिसकेपछि बीमितले स्वास्थ्य बीमा सदस्यता प्रत्येक वर्ष भुक्तानी हुने मितिभन्दा एक महिना अगाडि नवीकरण गराउनुपर्छ । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा जुनसुकै महिनामा सदस्य बन्न सकिन्छ । तर सेवा भने दर्ता भएको तीन महिनापछि मात्र पाइन्छ ।

बीमाभित्र नपर्ने सेवा
स्वास्थ्य विमा अन्तर्गतका रोगहरूमा बीमा रकम पाइन्छ । तर कस्मेटिक (शृङ्गारसम्बन्धी) शल्यक्रिया, दाँत उखेल्ने, दाँतको सङ्क्रमण नियन्त्रण, सामान्य फिलिङ बाहेकका उपचार एवं महँगा सेवा, कृत्रिम गर्भाधान, सहायक उपकरण यन्त्रहरू (कृत्रिम यन्त्रहरू, वर्षमा एकपटकमा एक हजारसम्मका भिजन चश्मा र पाँच हजार रुपियाँसम्म पर्ने सुन्ने यन्त्रहरू बीमा अन्तर्गत पर्दैनन् ।

सेवा दिने अस्पताल
स्वास्थ्य बीमा लागु भएका जिल्ला तथा छिमेकी जिल्लाका विभिन्न सूचीकृत स्वास्थ्य संस्था छन् । त्यसैले सुरुमा सेवा लिन आफ्नो नजिकको सूचीकृत स्वास्थ्य संस्थामा जानुपर्छ । त्यस्तै वीर अस्पताल, मनमोहन कार्डियो भास्कुलर तथा थोरासिक अङ्ग प्रत्यारोपण केन्द्र, पाटन अस्पताल, भरतपुर क्यान्सर अस्पताल, चितवन मेडिकल कलेज, शुक्रराज ट्रपिकल तथा सरुवा रोग अस्पताल, स्त्रीरोग तथा प्रसूतिगृह अस्पताल, कान्ति बाल अस्पताल, मानव अङ्ग प्रत्यारोपण केन्द्र भक्तपुर, ट्रमा सेन्टर काठमाडौंलगायत प्रदेश तथा जिल्ला अस्पताल सूचीकृत छन् ।

कार्यक्रमका चुनौती
स्वास्थ्य उपचारमा धेरै खर्च गर्न नसक्ने लक्षित समुदायसम्म बीमा कार्यक्रम पुग्नै सकेको छैन । फलस्वरूप समुदायमा अझै पनि सानातिना रोगका कारण नागरिक मृत्युको मुखमा पुग्नुपर्ने वाध्यता छ । बीमा समितिसँग त्यस्ता समुदायलाई कार्यक्रमको दायरामा ल्याउने आवश्यक बजेट भए पनि कार्यान्वयन हुनसकेको छैन । उनीहरूलाई समेट्न गरिबीको कार्ड अनिवार्य छ तर सरकारले गरिब पहिचान गरेर कार्डको व्यवस्था नगरिदिँदा सेवा विस्तार हुनसकेको छैन ।
चिकित्सक÷स्वास्थ्यकर्मीहरूको सरुवा पनि चुनौतीको रूपमा देखिएको छ । कार्यक्रम लागु नभएका जिल्लाबाट आउने चिकित्कलले कार्यक्रमबारे सबै जानकारी पाएका हुँदैनन् । बीमामा अभ्यस्त हुँदाहुँदै सरुवा भई जाने गरेकाले समस्या देखिएको छ । जिल्ला अस्पताल र स्वास्थ्य केन्द्रमा चिकित्सकको नियमित उपस्थितिसहित आवश्यक उपकरण थपिँदै गए पनि आवश्यकता अनुसारको सेवा अझै पनि पुग्न सकेको छैन । ५० शैयामा स्तरोन्नति भएका जिल्ला अस्पतालमा नै मापदण्डअनुसार चिकित्सक र सेवा प्रदान हुनसकेको छैन । स्वास्थ्य बीमालाई प्रभावकारी बनाउन प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा केन्द्र र जिल्ला अस्पतालबाटै सेवा विस्तार गर्नुपर्छ ।
तर यस्ता स्वास्थ्य संस्था दयनीय अवस्थामा छन्, कतै समयमै निर्माण सम्पन्न नहुँदा र कतै सेवा प्रदान गर्ने सम्झौता गरे पनि एकलौटी सम्झौता भङ्ग गर्दा अप्ठ्यारो परेको छ । आवश्यक एक्सरे मेसिन, अल्ट्रासोनाग्राम जस्ता उपकरणको अभाव, उपलब्ध उपकरण पनि सही अवस्थामा नरहने, सानोतिनो मर्मतसम्भार गर्दा चालु हुने सरसामानको मर्मतसम्भार नगर्दा चुनौती थपिएको छ ।

सेवाको पहुँच
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा सूचीकृत स्वास्थ्य संस्थाका चिकित्सक तथा स्वास्थ्यकर्मीले अन्य बिरामीभन्दा बीमितलाई विभेद गरी आवश्यक सेवा सुविधा नदिने, रुखोपना र अवाञ्छित व्यवहार, उपचारमा ढिलासुस्ती अनि अस्पतालको शैया शुल्क धेरै तिनुपर्ने र फार्मेसीमा खरिद गर्नुपर्दा औषधिमा धेरै खर्च लाग्ने, सेवा प्रक्रिया नै झन्झटिलो भएको गुनासो आइरहेको छ ।
कतिपय जिल्लाका नागरिकले स्वास्थ्य बीमा गर्न इच्छुक नागरिकले दर्ता सहयोगीको अभावमा बीमित हुन सकेका छैनन् । कतिपय सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा सेवा भरपर्दो नभएको र सेवा लिन धेरै समस्या भएकोले बीमाका सेवाग्राही सन्तुष्ट छैनन् । अर्कोतिर स्वास्थ्य बीमाभित्र औषधि नपरेको भन्दै बाहिर फार्मेसीमा खरिद गर्न सिफारिस गरेको देखिन्छ । यसो हुँदा स्वास्थ्य बीमाद्वारा प्रदान गरिने एकलाख रुपियाँभन्दा बढी खर्च हुने, सबै अस्पतालमा विशेषज्ञलगायत पर्याप्त सेवा सुविधा नपाइने, कुनै अस्पतालका फार्मेसी नै नभएका र कतिपय फार्मेसी भएका अस्पतालले पनि व्यवस्थित गर्न नसकेकाले चुनौती थपिँदो छ ।

जनशक्तिको कमी
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमका छुट्टै जनशक्ति धेरै छैनन् । करार सेवामा नियुक्त करिब ९० जना दर्ता अधिकारी (कतिपय जिल्लामा तीन जना, कतिपयमा दुई जना र कतिपयमा एक जनामात्र ) ले काम चलाएका छन् । दुई जिल्लामा एकजनाले नै काम चलाउनुपरेको छ । स्थानीय तहबाटै छनोट हुने दर्ता सहयोगीलाई आफ्नो वडाका नागरिकलाई बीमा प्रक्रियामा परिचालन गरिन्छ ।
कतिपय संस्थामा गरिब, अशक्त, ज्येष्ठ नागरिकलाई सामाजिक सेवाका साथै बीमा कार्यक्रम पनि सोही एकाइबाट गर्नुपर्दा कामको बोझ थपिएको छ भने बीमा कार्यक्रमद्वारा तालिम÷अभिमुखीकरणको कमी, इन्टरनेटको सुविधा नहुँदा बीमितलाई सेवा पु¥याउन सकिएको छैन ।

औषधिको अभाव
जिल्लाका सरकारी अस्पतालले खोलेका फार्मेसीमा चार सय प्रकारका औषधि पाइने प्रावधान भए पनि एक सय ५० प्रकारका औषधि पनि बीमितले पाउन सक्दैनन् । बीमा कार्यक्रममा एलोपेथिक एक हजार एक सय आठ, आयुर्वेदिक २५ किसिमका औषधि पाइने भए पनि सामान्य औषधिको समेत अभाव हुन्छ । नपाइएका औषधिको दाबी गर्न पाइँदैन । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले बर्सेनि सेवा प्रदान गर्न सूचीकृत अस्पताललाई १० लाखभन्दा बढी र प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा केन्द्रलाई तीन लाखभन्दा बढी रकम फार्मेसी सञ्चालन गर्न र अन्य सामान खरिद गर्न उपलब्ध गराएको छ । तर चिकित्सकले सिफारिस गरेका औषधि बीमितले पाउन
सकेका छैनन् ।

प्रचारमा कमी
नागरिकमा चेतनाको अभावका कारणले सबै बीमित हुनसकेका छैनन् । बीमा कार्यक्रममा आबद्ध गराउन हरेक समुदाय स्तरसम्म व्यापक जनचेतना अभियान चलाउन सकिएको छैन । यसैले हालसम्म ५८ जिल्लाका ३१ लाख जना जति बीमित भएका छन् । अर्कोतिर बीमितले अस्पताल पुगेपछि सेवा पाउने जानकारीसम्बन्धी सूचना नराखिने र कसैबाट सहयोग पाउन नसकेको यथार्थ पनि छ । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा असारमसान्तसम्म ३१ लाख सात हजारभन्दा बढी सदस्य भइसकेका छन् । यो कार्यक्रमलाई यसै वर्षभित्र देशव्यापी रूपमा लागु गर्ने सरकारको लक्ष्य छ । सन् २०३० सम्म सबै नेपालीको स्वास्थ्य बीमा गराउने दीर्घकालीन लक्ष्य छ । यो लक्ष्य हासिल गर्न सरकारी स्वास्थ्य संस्थाको पूर्वाधार विस्तार, जनशक्ति, औषधि, उपकरणको व्यवस्था गर्नुपर्छ ।
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सफलताका लागि पहिलो शर्त नै मुलुकको स्वास्थ्य प्रणालीको सुदृढीकरण हो । किनभने बीमित व्यक्ति पहिले सरकारी प्रणालीमा जान्छ । अङ्ग प्रत्यारोपणजस्ता जटिल समस्यालाई समेत यो कार्यक्रममा समेट्नुपर्दछ । गरिबीको रेखामुनि रहेका झण्डै ३० प्रतिशत नागरिकलाई बीमा कार्यक्रममा ल्याउनुपर्दछ । सहकारी तथा गरिबी निवारण मन्त्रालयद्वारा परिचयपत्र प्रदान गरी प्रिमियममा अति गरिबले ७५ प्रतिशत र सीमान्तकृतले ५० प्रतिशत छुट पाउने व्यवस्था गरिनुपर्छ ।
(लेखक जनस्वास्थ्य तथा स्वास्थ्य प्रवद्र्धन विज्ञ हुनुहुन्छ ।)